Le week-end du 14-15 novembre 2009, c'est tenu le congrès de La Leche League France. Lors de ces 2 jours, j'ai pu assister à de nombreuses sessions dont l'une sur le thème "Accompagner la mère d'un bébé-RGO". Cette session était animée par Véronique Darmangeat (animatrice LLL Paris , consultante lactation, rédactrice du blog : www.lactissima.com/blog). Tous les échanges qui ont eux lieu ont été très riches et instructifs. Voici un résumé de ce que nous avons pu noter et retenir.

La difficulté de la gestion d'un reflux au cours de l'allaitement est l'absence totale d'étude prenant en compte le bébé allaité. Il en est de même avec les notices des médicaments, qui se rapportent toutes aux bébés nourris au lait artificiel. Et, en plus de ce manque d'information, il est très courant que le reflux interfère, voire mette en péril l'allaitement.

Il faut distinguer 2 types de reflux, physiologique et pathologique.

Le reflux physiologique :
Il est normal, il est dû à l'air qu'avale le bébé et qui pour ressortir doit passer par l'estomac. Il disparaît tout seul au moment de la diversification alimentaire et/ou quand le tonus musculaire s'améliore. Ce type de reflux touche entre 50 et 70 % des bébés, et le principal problème rencontré par les mères est un problème de lessive. Ce type de reflux ne doit pas être douloureux pour l'enfant.

Le reflux pathologique :
Appelé aussi reflux gastro-oesophagien (RGO pour les intimes), il s'accompagne, lui, d'autres symptômes qui ne sont pas tous forcément présents (heureusement !) :
- saignement (dans les régurgitations ou dans les selles qui sont alors teintées de noir)
- douleurs importantes
- stagnation de poids
- problèmes respiratoires : asthme, wheezing, toux...
- troubles de l'alimentation : bébés qui ne veulent pas manger ou au contraire qui veulent tout le temps manger, ou alternance de l'un et de l'autre ou encore bébés agités au cours de la tétée
- troubles du sommeil : bébés qui dorment mal, se réveillent tout le temps, pleurent fréquemment et sont inconsolables, hurlent dans les suraigus
- troubles de l'allaitement
- malaises : cyanose, apnée du sommeil
- problèmes ORL

Il existe différents niveaux de reflux. Il peut n'y avoir qu'un signe évocateur comme plusieurs.

Dans certains cas, le reflux ne se voit pas car le bébé ne vomit pas. On parle alors de "reflux interne", qu’on oppose au "reflux externe" lorsqu’il y a des régurgitations.

Il existe de "faux RGO" :
- vomissements abondants en jet (sténose du pylore), survenant d'abord une fois par jour, puis à toutes les tétées, principalement chez les garçons dans le premier mois de vie. Il s'agit d'une urgence médicale car le risque de déshydratation est important
- vomissements dus à une autre pathologie (gastro-entérite, méningite, médicaments pris par la mère)
- un bébé qui pleure beaucoup peut se mettre à vomir

Les causes du reflux :
- hérédité
- allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV détectée par un test d'éviction pour la mère allaitante et l'enfant si diversifié). La moitié des cas de RGO y serait liée.
- tabagisme passif
- Réflexe d'éjection fort (REF) ou trop de lait. Attention il ne faut pas réduire la production de lait avant d'avoir fait vérifier par quelqu'un de compétent que la succion du bébé est correcte sinon, l'enfant risque de ne plus recevoir assez de lait.

Quelle conduite de l'allaitement en cas de RGO :
Il faut bien garder en tête, tout d'abord, qu'en cas de reflux l'allaitement est ce qu'il y a de mieux :
- en cas de remontée dans les poumons, le lait maternel est moins agressif
- la tétée au sein apporte un meilleur tonus, en particulier un meilleur tonus de l'oesophage qui améliore le RGO
- le lait maternel se digère plus vite donc l'estomac se vide plus vide
- le lait maternel à un pouvoir calmant sur l'oesophage en cas de remontées, ce qui n'est pas le cas du lait artificiel

Pour ce qui est du nombre de tétées, souvent les bébés sujets au reflux fractionnent leur prise alimentaire et ils ont donc tendance à faire de petites tétées très fréquentes. Avec suffisamment de tétées, cela permet généralement de garder une prise de poids satisfaisante. Il est aussi possible que le bébé refuse de téter ou recrache tout ce qu'il a pris.

Au niveau de la position d'allaitement, en général il faut privilégier des tétées à la verticale ou semi-assises. Les tétées en marchant sont aussi appréciées par le bébé.

Ce qui peut soulager un bébé :
(c'est empirique, les médecins ne sont pas tous d'accord) :
- tenir le bébé le plus vertical possible, éviter surtout le maxi cosy qui fait un pli au niveau de l'estomac, favoriser le portage
- couchage en proclive (45 degrés) = difficile à mettre en oeuvre, il faut attacher le bébé, sinon dormir avec le bébé sur soi dans une écharpe de portage par exemple
- un couchage sur le ventre peut aussi soulager, mais dans ce cas il ne faut pas que le bébé soit seul dans sa chambre (cododo avec les parents)
- calmer et éviter les pleurs par le portage, la tétée à la demande, etc. Ne considérez pas qu'ils sont normaux. Plus un bébé pleure, plus il reflue.
- la tétine peut soulager sur le coup, mais sa succion produit plus d'acidité gastrique. C'est donc en général une mauvaise bonne idée !
- le confort : ne pas serrer le ventre du bébé (couches et pantalon larges), ne pas serrer sa cage thoracique en le prenant par exemple
- ne pas donner de liquide inutile (surtout pas de jus de fruits)
- ne pas hâter la diversification (les solides brûlent plus lors des remontées)

Les traitements couramment employés :
- épaississants : ils ne règlent pas le problème, mais peuvent masquer les symptômes en diminuant les vomissements. Comme ils sont plus caloriques que le lait, ils augmentent même la prise de poids, ce qui peut faire penser que tout va bien.
- accélérateurs de la vidange gastrique : le Prepulsid®, qui présentait des risques notamment en cas de traitement parallèle avec le Daktarin®, n'est désormais plus prescrit en médecine de ville mais seulement à l'hôpital, sous contrôle. En pratique, on prescrit souvent du Motilium® dans cette catégorie.
- antiacides : Gaviscon®, Toppal® à prendre après la tétée. Cela fonctionne pour un reflux modéré.
- pansements : Polysilane®. Même remarque, ils n'empêchent pas le reflux, mais celui-ci brûle moins.
- antisécretoires: IPP ou antihistaminique-H2 (ranitidine, oméprazole, Inexium® ). A noter que le Mopral® n'ayant pas d'autorisation de mise sur le marché pour les bébés, la forme pharmacologique n'est pas adaptée. Il faut ouvrir les gélules et donner les granules dans une cuillère de lait ou de compote.

La prise en charge médicale commence en général par un examen clinique et un interrogatoire. Normalement un traitement d'épreuve est mis en place avant les examens. A chaque reflux correspond sa prise en charge propre. En France, on commencera par le traitement le plus faible puis on augmentera la dose si c'est insuffisant. Aux Etats Unis on fera l'inverse, c’est-à-dire que l’on commencera par le traitement le plus fort, puis on diminuera jusqu'à trouver la dose optimum pour ne pas avoir de reflux.

En cas de médication, les médecins prescrivent, le plus souvent, le traitement en fonction d'un nombre de repas au lait artificiel. La prise de médicament est donc contraignante car elle est fonction de ces repas. En cas de traitement, il est donc préférable de demander au médecin la dose maximum par jour à ne pas dépasser et la fractionner du mieux qu'on peut en fonction du nombre de tétées. Il n'y a pas de solution miracle... D'autre part, bien souvent ces traitements sont associés à des conseils de sevrage et donc la prescription d'un lait artificiel et d'un épaississant, ce qui n'est évidemment pas nécessaire.

Examens pratiqués :
En général, on a recours aux examens quand les médicaments ne fonctionnent pas. Mais certains médecins préfèrent ne pas prescrire sans s'être assuré de la pathologie par un/des examen(s) :
- PH-métrie : sonde qui mesure le taux d'acidité qui remonte dans l'oesophage. Cette sonde reste ne place 24h00 (en général) et il faut noter les repas les pleurs...
- TOGD : on fait boire au bébé une solution barytée et l’on prend des radios du trajet. Ce n'est pas un examen trop douloureux sous réserve de faire réussir à avaler la solution (au biberon...)
- endoscopie, fibroscopie : à jeûn, on insère une caméra jusqu'à l'estomac pour voir l'état de la muqueuse. Le médecin ne doit pas seulement examiner l'oesophage mais aller jusqu'à l'estomac. Il peut pratiquer des prélèvements (biopsies) qu'il fera analyser.
- scintigraphie : radiographie avec un liquide radioactif. Peu utilisée pour le RGO.
- échographie : elle est souvent pratiquée bien qu'elle ne donne pas grand chose.
- manométrie : mesure la pression des sphincters de l'oesophage, mais il ne faut pas que le bébé pleure (pas évident quand il s'agit de passer une sonde dans l'estomac...)

Pour les examens médicaux, on ne peut pas prendre en compte les études sur le jeûne pré-opératoire, car bien souvent il faut que l'estomac soit totalement vide. Ce qui veut donc dire qu'il ne faut vraiment rien donner à boire à son bébé (liquide clair, tel que le lait maternel, ou pas). De plus il est quelque fois difficile d'éviter le biberon pour donner les liquides qu'il faut parfois faire ingérer au bébé avant les examens.
Dans le cas d'un jeun imposé, il faut se renseigner sur la façon de tirer son lait afin de ne pas risquer un engorgement et/ou une chute de lactation.

La maman peut toujours rester au cours de l'examen et c'est mieux pour le bébé ! Pour faire passer l'idée auprès du personnel soignant, on peut expliquer que les parents ne sont pas là pour les observer eux, ni critiquer leurs gestes, mais seulement pour soutenir leur enfant. Certains examens peuvent être fait chez un gastro-entérologue en cabinet. C'est parfois plus facile à supporter pour l'enfant, qu'à l'hôpital.

La chirurgie est une piste à explorer quand rien d'autre ne fonctionne.

Le soutien aux mères :
Quand une mère à un "bébé-RGO", elle a besoin d'écoute, de soutien et d'aide pour communiquer avec les professionnels de santé. Il faut donc savoir :
- comment décrire de façon concrète la douleur de son enfant (il se réveille en hurlant, il pleure moins quand il est en position verticale, etc)
- comment demander de l'aide au médecin pour adapter les traitements aux bébés allaités (en demandant la dose maximale quotidienne)
- qu'une mère ne doit pas remettre en cause son maternage et son allaitement, car souvent les professionnels de santé reportent la faute sur ces 2 derniers points.

Les principaux problèmes associés au reflux :
Ils ne sont pas d'ordre médical strict. Ce sont la maltraitance et la séparation du couple, car les hurlements permanents et la fatigue sont difficiles à supporter. Ce qui aide les parents dans ce genre de situation c'est :
- une écoute attentive pour redonner confiance à la mère et/ou aux parents
- accepter l’idée d'avoir un bébé dans les bras en permanence
- une aide matérielle pour le quotidien (la CAF propose une aide ménagère sous conditions de ressources les 3 premiers mois et dès le premier bébé)
Lors de cette conférence l'animatrice LLL nous à fait part du témoignage d'une mère ayant obtenue une allocation de présence parentale pour un problème de reflux. C'est très rarement le cas, mais cela peut être demandé au médecin.

En conclusion :
Il faut faire attention à la diversité des situations, car toutes les situations et les configurations sont possibles avec un reflux. Il faut vraiment prendre en compte la fragilité des mères qui sont souvent en situation de très grande fatigue morale et physique. Le rôle des associations de soutien est primordial dans ces cas-là.

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